Текст основывается на статье доктора Моше Ешуруна, заведующего отделением трансплантации костного мозга Онкологического центра Давидов, Медицинский центр им. Рабина.

Что такое костный мозг?

Костный мозг — это губчатая ткань, которая содержится в больших костях тела, таких как кости таза, ног, грудины, ребер. Эта ткань продуцирует гемопоэтические стволовые клетки, ответственные за процесс кроветворения. Большинство стволовых клеток находится внутри костного мозга. Только небольшое количество из них присутствует в кровотоке.

Что такое стволовые клетки?

Стоволовые клетки являются первичными недифинцированными, содержащими генетическую информацию клетками, из которых развиваются различные ткани и клетки организма, например клетки кожи, костей и др.

Костный мозг содержит гемопоэтические стволовые клетки, ответственные за кроветворение. Из этих клеток создаются:

    • Эритроциты – содержат гемоглобин, который переносит кислород к клеткам организма.
    • Белые кровяные клетки, ответственные за борьбу с инфекциями и инородными клетками.
    • Тромбоциты — являются частью системы свертывания крови.

Аутотрансплантация стволовых клеток — это процедура возврата в кровоток собственных стволовых клеток пациента, проводимая с целью поддержки костного мозга и закрепления достигнутого эффекта лечения после получения высокодозного химиотерапевтического лечения.

Сбор стволовых клеток

аутотрансплантация костного мозга в Израиле

Сбор стволовых клеток является первым шагом в процессе трансплантации. Целью сбора стволовых клеток является поддержка костного мозга после получения пациентом высокодозного химиотерапевтического лечения. В некоторых случаях собранные стволовые клетки используются для трансплантации сразу после получения высокодозной химиотерапии, в других случаях клетки хранятся в заморозке в течение длительного периода для использования в будущем при необходимости.

В прошлом сбор стволовых клеток производился непосредственно из костей таза путем хирургической процедуры, проводимой под общим наркозом. В настоящее время можно активно повысить количество стволовых клеток в периферической крови и выполнить забор непосредственно из кровотока. Увеличение количества стволовых клеток в крови на сегодняшний день возможна благодаря инъекциям факторов роста — препаратам G-CSF / NEUPOGEN.

Сбор производится в банке крови Медицинского центра им. Рабина крови путем подключения пациента к аппарату для афереза, который отделяет и собирает стволовые клетки из периферической крови и возвращает остальные компоненты крови в кровоток. Эта процедура безопаснее и удобнее для пациента по сравнению с прямым сбором стволовых клеток из костей.

Этапы сбора стволовых клеток

Встреча с персоналом отделения банка крови для оценки состояния пациента и объяснения этапов процедуры.

Инъекции GCSF в течение нескольких дней с целью увеличения количества стволовых клеток в костном мозге.

Миграция стволовых клеток в периферическую кровь

Сбор стволовых клеткок из периферической крови.

В рамках подготовки к сбору стволовых клеток проводится предварительная встреча с персоналом банка крови. В ходе встречи изучается история болезни пациента, его клиническое состояние, проводятся необходимые анализы крови. Пациент получает полное объяснение и инструктаж по поводу процесса сбора и способа инъекций факторов роста (G-CSF / NEUPOGEN). На этом этапе определяется предполагаемая дата сбора.

Во время встречи проводится также оценка состояния периферических вен пациента. Если периферические вены не могут быть искользованы, то для сбора будет использоваться бедренная вена, в которую будет вставлен катетер непосредственно в день процедуры. Этот катетер будет извлечен сразу после окончания процесса.

Инъекции G-CSF вводятся подкожно в течение нескольких дней (от 4 до 10 дней в зависимости от протокола лечения). Инъекции могут вызвать незначительные побочные эффекты, такие как: боль в мышцах и костях, головную боль, состояние подобное легкому гриппу. Интенсивность побочных эффектов может варьироваться от человека к человеку. Побочные эффекты купируются с помощью легких обезболивающих средств, таких как Парацетамол.

День сбора стволовых клеток

Утром в день сбора вы должны прибыть в МЦ им. Рабина в установленное персоналом время. Рекомендуется прибыть с сопровождающим, который может остаться рядом с вами во время сбора.

Процесс сбора (аферез) от греческого слова «брать/извлекать» относится к группе процессов, при которых из крови отделяют различные компоненты.

В процессе сбора необходимые для трансплантации стволовые клетки, будут отделены от других клеток крови. Все другие компоненты будут возвращены в кровоток.

Эта процедура выполняется в закрытой стерильной системе. Во времени сбора лишь небольшое количество крови находится вне тела в аппарате для афереза. Это позволяет сохранять нормальное функционирование системы кровообращения на протяжении всего процесса. Для предотвращения тромбообразования замкнутая система содержит антикоагулянт.

С целью уменьшения чувства легкого онемения и покалывания в конечностях в процессе сбора пациент получает препараты кальция. На всем протяжении процесса сбора пациент находится в полном сознании, нормально функционирует, может есть, читать, смотреть телевизор.

Утром, в день сбора стволовых клеток, проводятся анализы для оценки количества стволовых клеток в периферической крови. В соответствии с результатами анализа определяется окончательное время сбора. Продолжительность процедуры сбора занимает около 5-6 часов. При этом в некоторых случаях сбор может занять от 1 до 3 дней. Точная продолжительность процесса сбора не может быть известна заранее и зависит от количества клеток, собранных в течение дня.

По окончании процесса сбора собранные стволовые клетки передаются в лабораторию, где проводится их тестирование и хранение в специальных условиях при температуре -196 °С.

Аутотрансплантация стволовых клеток

Высокодозная химиотерапия, применяемая при лечении некоторых злокачественных заболеваний, значительно подавляет работу костного мозга пациента. Аутотрансплантация собственных стволовых клеток способствует восстановлению костного мозга после полученного высокодозного химиотерапевтичекого лечения. Процедура аутотрансплантации применяется при разных заболеваниях, таких как, например, лимфома и множественная миелома.
В Онкологическом центре Давидов решение о трансплантации принимается совместно лечащим врачом и  пациентом. Перед трансплантацией проводятся все необходимые обследования, включающие анализы крови, исследование костного мозга, визуальная диагностика, проверки функций легких и сердца. Оценивается любой потенциальный риск инфекций и принимаются необходимые меры для снижения рисков. В случае необходимости проводятся дополнительные необходимые проверки и привлекаются специалисты из других отделений медицинского центра. Накануне процедуры устанавливается центральный катетер (PICC LINE, HICKMAN), через который и проводится трансплантация.

Средняя продолжительность госпитализации после аутотрансплантации в Онкологическом центре Давидов составляет 3-4 недели и включает в себя несколько этапов:

    • Получение высокодозной химиотерапии (этап кондиционирования).
    • Возврат собранных стволовых клеток.
    • Этап госпитализации в условиях изоляции.
    • Этап приживаемости имплантата (Engraftment).
    • Этап восстановления костного мозга.
    • Выписка из отделениея трансплантаций костного мозга.

Высокодозная химиотерапия - кондиционирование

Протокол высокодозного химиотерапевтического лечения определяется в зависимости от типа заболевания, возраста и клинического состояния пациента. Продолжительность этого этапа от двух до пяти дней. Цель – максимальное уничтожение злокачественных клеток. В то же время, побочные эффекты, связанные с механизмом действия химиотерапевтических препаратов, неизбежны. Могут наблюдаться различные побочные эффекты, такие как: тошнота, рвота и усталость. Для смягчения этих симптомов пациент получает поддерживающие препараты до, в процессе и после химиотерапии.

Возврат собранных стволовых клеток

По окончании химиотерапии предварительно собранные стволовые клетки возвращаются в кровоток.  Процедура трансплантации выполняется через центральный катетер. Этот процесс происходит непосредственно в палате пациента. Возможные побочные эффекты в момент трансплантации включают: тошноту, повышение температуры, ускоренное сердцебиение, одышку, озноб, головную боли. Эти симптомы проходят после окончания процесса трансплантации. Сама процедура длится всего несколько минут. Весь процесс проводится под непрерывным контролем специалиста гематолога. Один из членов семьи также может находиться в палате во время трансплантации.

Изоляция

Период госпитализации в условиях изоляции — это период, в течение которого количество нейтрофилов составляет менее 500 на микролитр. Этот период начинается через несколько дней после получения высокодозной химиотерапии и может длиться от 7 до 10 дней.

В этот период  особенно высок риск развития различных инфекций. С целью уменьшения рисков предпринимаются следующие действия: пациент находится в условиях изоляции в палате, оснащенной двойной системой вентиляции; пациент получает профилактические антибиотики; пациент получает специально для него подобранный и предоставляемый ему в стерильных упаковках рацион питания. В случае повышения температуры проводится внутривенная антибиотиковая терапия.

Период изоляции может сопровождаться также различными побочными эффектами, связанными с полученной высокодозной химиотерапией, которые могут включать:

    • тошноту и рвоту;
    • повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта, сухие или потрескавшиеся губы, нарушение глотания и боль в горле из-за появления язвочек во рту и горле, изменения вкуса;
    • боль в животе и диарею;
    • выпадение волос;
    • слабость и нарушение сна.

Через несколько дней после трансплантации пациент начинает получать подкожные инъекции факторов роста (Неопоген) для стимуляции работы костного мозга и повышения уровня белых кровяных клеток. На основании результатов ежедневных анализов крови принимается решение о получении плазмы или продуктов крови.

Абсорбция имплантата (Engraftment)

Примерно через две недели после трансплантации ожидается наступление процесса приживания пересаженных стволовых клеток. За день или два до этого возможно появление боли в костях, особенно в области спины и таза. В первую очередь ожидается повышение уровня нейтрофилов в крови, а еще через несколько дней — рост уровня тромбоцитов.

Повышение уровня нейтрофилов выше 500 на микролитр позволит выйти из условий изоляции, прекратить прием антибиотиков и вернуться к нормальной диете.

Восстановление и выписка из отделения

После повышения показателей крови и выхода из изоляции наступает этап значительного облегчения побочных эффектов и постепенное восстановление физического состояния. Выписка из отделения происходит при достижении стабильного с медицинской и функциональной точек зрения состояния – обычно через три-четыре недели.

После выписки из отделения будет продолжено амбулаторное наблюдение онкогематолога Онкологического центра Давидов.