Трансплантация костного мозга от донора (аллогенная трансплантация)

Текст составлен заведующим отделением трансплантации костного мозга Онкологического центра Давидов (Медцентр им. Рабина), доктором Моше Ешуруном (2017)

Аллогенной трансплантацией костного мозга называется пересадка костного мозга, взятого у донора (родственного или неродственного).

Трансплантация костного мозга в Израиле

Цели:

При аутотрансплантации костного мозга (от самого пациента) цель трансплантации состоит в том, чтобы позволить проведение высокодозной химиотерапии (после забора костного мозга пациента). А затем, после химиотерапии, пересадка собственного костного мозга имеет наименьшую токсичность для иммунной системы и крови пациента.

Пересадка костного мозга от донора (родственного или неродственного) имеет еще одну важную цель: клетки имплантата распознают клетки болезни как чужеродные и разрушают их. Борьба иммунной системы со злокачественными клетками называется эффектом «трансплантат против опухоли» (Graft versus tumor effect).

Эффективность борьбы иммунной системы после трансплантации костного мозга от донора (аллогенной трансплантации) бывает разной, в зависимости от вида различных злокачественных новообразований. Наиболее высока эффективность аллогенной трансплантации при хронических лейкозах и лимфомах низкой степени злокачественности.

Источники имплантата костного мозга:

    • Подходящий родственный донор
    • Неродственный донор
    • Пуповинная кровь
    • Родственный донор с частичной совместимостью.

В случае необходимости проведения аллогенной трансплантации пациент должен пройти обследование на классификацию тканей, которая определяет его / ее «генетическую идентификационную карту».

После этого мы проводим проверку членов семьи пациента, братьев и сестер, чтобы выяснить, идентична ли их «генетическая карта» карте пациента. Каждые родные брат и сестра имеют равную 25%-ую вероятность совпадения генетической карты с картой пациента. Если окажется, что один из членов семьи совместим с генетической картой пациента, мы предпочтем его неродственному донору, поскольку шансы на успех при пересадке от родственного донора гораздо выше, чем у неродственного донора. Чем больше у пациента родных братьев и сестер, тем более вероятно, что среди них будет найдет подходящий для него донор.

Если среди членов семьи не будет найдено подходящего донора, мы начнем компьютеризированный процесс поиска подходящего донора в мировых базах данных. Эти базы данных содержат генетическую информацию о десятках миллионов потенциальных доноров. В целях поиска в базах данных классификация тканей пациента будет проверена и определена с точностью до 10 цифр. Подробные данные классификации вводятся в систему, и затем проводится предварительная идентификация потенциальных доноров.

Идеальная ситуация — когда один или несколько доноров  имеет «полное» совпадение, то есть 10 из 10. В случае отсутствия «идеального” донора, может быть использован донор с соответствием 9 из 10. При этом, чем ниже степень совпадения, тем ниже шансы успешной имплантации. В связи с этим мы делаем все возможное и выполняем поиск во всех мировых банках доноров, чтобы найти донора с полной совместимостью.

Когда потенциальный донор найден, с ним связываются, чтобы уточнить недостающую генетическую информацию и убедиться, что донор доступен. После этого отправляется  запрос на донорскую кровь для окончательной проверки генетического соответствия пациента и донора.

Если генетическая совместимость подтверждена, с донорским банком будет согласована дата забора имплантата и организована его доставка в Онкологический центр Давидов.

Как выполняется забор имплантата костного мозга?

Каждый донор проходит медицинское обследование, включая осмотр врача и анализы крови, прежде, чем будет принято окончательное решение о его пригодности быть донором.

Забор донорского материала выполняется одинаково, независимо от того, является ли донор членом семьи или неродственным донором.

Обычно имплантат отфильтровывается  из крови донора в процессе, называемом аферез, который осуществляется в банке крови. В течение четырех дней перед процедурой донор получает лекарство под названием Neupogen — подкожную инъекцию, стимулирующую костный мозг к выработке стволовых клеток и их миграции в кровоток.

Возможные побочные эффекты от инъекций: боль в мышцах и костях, повышение температуры. Их можно легко контролировать с помощью парацетамола или нурофена.

На пятый день, день забора материала, донора подключают к аппарату афереза, который забирает кровь из одной руки, отделяет стволовые клетки, необходимые для трансплантации, а остальная кровь возвращается донору через другую руку. Процедура занимает от 4 до 6 часов. Цель процедуры состоит в том, чтобы «собрать» необходимое количество клеток. Поэтому в некоторых случаях может быть достаточно одного дня сбора, а в некоторых случаях может потребоваться 2 дня сбора.

В некоторых случаях имплантат собирается не из донорской крови, а непосредственно из костного мозга. В этом случае процедура сбора костного мозга выполняется в операционной под общей анестезией.

Подготовка пациента к трансплантации

После принятия решения о направлении пациента на пересадку костного мозга в Онкологическом центре Давидов ему необходимо будет пройти несколько этапов подготовки, включая:

    • Консультацию заведующего отделением трансплантации др. Ишурона с акцентом на сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на процесс трансплантации.
    • Комплексные анализы крови.
    • Визуальные тесты, такие как УЗИ, КТ, МРТ.
    • Функции лекгих.
    • Эхокардиографию или изотопное сканирование сердца для оценки функции сердца.
    • Установка катетера в центральную вену (под местной анестезией), через который будет проведена трансплантация.

Перед трансплантацией пациент получит подготовительную терапию (кондиционирование), которая может состоять из комбинации лекарств с/без лучевой терапией. Цель подготовительной терапии — уничтожить как можно больше злокачественных клеток и создать условия, способствующие максимально успешной абсорбции имплантата. Продолжительность предварительного лечения составляет от 5 до 7 дней. Для предотвращения тошноты и рвоты и других побочных явлений будут назначены соответствующие лекарства.

Мы различаем два вида предварительной терапии (перед трансплантацией):

    • миелоаблативный режим – интенсивное и очень эффективное лечение, которое полностью разрушает костный мозг пациента и обычно назначается только молодым людям (в возрасте до 50-55 лет).
    • немиелоаблативное лечение – менее интенсивное лечение, основной целью которого является обеспечение абсорбции имплантата без серьезного повреждения костного мозга. Это лечение будет проведено более взрослым пациентам (в возрасте старше 50-55 лет) или пациентам с ограничивающими сопутствующими заболеваниями.

Дополнительная терапия до и после пересадки костного мозга:

A. Иммуносупрессивная терапия – комбинация лекарств, которая направлена на улучшение приживаемости имплантата, с одной стороны, и на предотвращение реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ или Graft versus host disease), с другой.

B. Профилактическое лечение от различных инфекционных патогенов (бактерий, вирусов, грибков и паразитов). Это лечение будет провводиться в течение многих месяцев после пересадки, потому что в этот период иммунная система все еще ослаблена.

Процесс трансплантации костного мозга

Трансплантация проводится путем инъекции клеток имплантата через центральный венозный катетер, аналогично переливанию крови. Продолжительность инъекции составляет до нескольких часов. Чаще всего инъекция имплантата проходит без значительных побочных эффектов. Когда есть несоответствие между группами крови реципиента и донора, процедура трансплантации проводится медленнее и после специальной лекарственной подготовки, чтобы избежать возможных побочных эффектов.

Период после трансплантации костного мозга

Через несколько дней после химиотерапии, предшествующей трансплантации костного мозга,  показатели крови пациента упадут до самого низкого уровня. Этот опасный период будет продолжаться примерно 7-14 дней.

В этот период акцент будет сделан на ряд тем:

    • Реципиент будет получать инъекции неопогена, чтобы ускорить восстановление лейкоцитов, тем самым уменьшая риск инфекций, угрожающих жизни.
    • Реципиент будет получать профилактическое лечение антибиотиками. Если, несмотря на профилактический прием антибиотиков, у пациента поднимется температура или разовьется инфекция, лечение антибиотиками будет расширено и скорректировано.
    • Переливание продуктов крови – включая тромбоциты и эритроциты, в том числе облученные и фильтрованные, до тех пор, пока имплантат не приживется и не начнет самостоятельно вырабатывать клетки крови.
    • На фоне предтрансплантационнй химиотерапии реципиент может страдать от отсутствия аппетита, язв во рту, болей в животе и диареи. В эти дни пациент будет получать инъекции жидкости, анальгетики, морфий, лекарства, которые останавливают диарею и, при необходимости, парентеральное питание.

Приблизительно через одну-две недели после трансплантации костного мозга ожидается, что имплантат приживется и показатели крови восстановятся. В то же время боли и диарея пройдут, и реципиент постепенно вернется к нормальному питанию.

Реакция трансплантат против хозяина (РТПХ)

Из-за генетических различий между реципиентом и донором (при алогенной трансплантации, если реципиент и донор не являются однояйцевыми близнецами), клетки имплантата могут атаковать организм пациента так же, как они атакуют клетки болезни. В тяжелой форме (в первые 3 месяца после имплантации) синдром может проявляться в следующем:

    • Кожная сыпь — местная или распространенная, зуд или жжение, иногда сожет сопровождаться волдырями или шелушением кожи.
    • Нарушение печеночных функций и желтуха.
    • Диарея с жидким или кровянистым стулом, с или без боли в животе.

Распространенность синдрома составляет от 30-50%, когда донор является родственным с полной совместимостью, и 50-70%, когда донор является подходящим неродственным донором. Чем больше несовместимости между реципиентом и донором, тем выше вероятность и серьезность возможных осложнений.

Важно отметить, что с одной стороны синдром в некоторой степени даже желателен, так как пациенты страдающие от данного синдрома, имеют более низкий риск рецидива злокачественного заболевания. Но с другой стороны, это потенциально опасное для жизни осложнение, особенно когда оно проявляется в тяжелой форме.

В случае возникновения синдрома, пациент получит усиленную иммуносупрессивную терапию для предотвращения продолжения атаки клеток имплантата на организм реципиента.

Средняя продолжительность госпитализации для пациента, перенесшего аллогенную пересадку, составляет 4 недели. Продолжительность госпитализации может быть увеличена в случае возникновения осложнений.

Перед выпиской медицинский персонал отделения трансплантации костного мозга Онкоцентра Давидов проинформирует пациента о лекарствах, которые он должен продолжать принимать, о рекомендуемом питании и поведении в социуме, способах связи с отделением в случае необходимости и многом другом.

В первый период после выписки пациент должен находиться на постоянном медицинском контроле, приходить на осмотр к врачу гематологу, на анализы крови (3-4 раза в неделю) и другие необходимые процедуры. Частота посещений будут уменьшаться с течением времени и по мере восстановления пациента после трансплантации.