Когда требуется хирургическое лечение при эпилепсии?

Прогноз лечения зависит от типа эпилептического синдрома и варьируется от одного пациента к другому. В среднем около 65% пациентов с эпилепсией хорошо реагируют на первый противоэпилептический препарат, который они получают. Обычно, когда в течение первых нескольких месяцев после начала лечения наблюдается хороший ответ, вполне вероятно, что приступы можно будет контролировать медикаментозным лечением длительный период времени. Тем не менее, существуют ситуации, в которых судороги могут возникнуть у пациентов, состояние которых было стабилизировано. Наиболее распространенной причиной для этого является отказ от приема лекарств. Другие факторы включают недостаток сна, новое заболевание, такое как лихорадка, экстремальный психический стресс, злоупотребление наркотиками или алкоголем, и прием нового лекарства, которое взаимодействует с противоэпилептическим препаратом и снижает его эффективность.

В случае, если, несмотря на прием по крайней мере двух препаратов, эпилептические припадки продолжаются, эпилепсия определяется как «устойчивая к лечению». Известно, что после отказа от двух препаратов вероятность того, что какое-то третье лекарство будет эффективным с течением времени для контроля над припадками, очень мала (около 1%).

Поскольку приступы влияют на качество жизни пациента, и каждый вызывает необратимое повреждение головного мозга, которые накапливаются с течением времени и приводят к снижению когнитивных способностей, расстройствам памяти, поведенческим расстройствам и т. д. – существует четкая рекомендация Международной организации по эпилепсии: каждому пациенту с лекарственной устойчивостью пройти обследование для хирургического лечения эпилепсии.

Эти операции были признаны на основании крупных исследований во всем мире, как высокоэффективные в лечении заболевания и для контроля приступов, и безопасными для пациента и с очень низким уровнем осложнений. Это особенно важно, в связи с высоким риском последующего неврологического повреждения и даже смерти во время приступа.

эпилепсия симптомы,лечение Медцентрим.Рабина,Израиль

Чтобы пройти обследование для операции по эпилепсиив Израиле, необходимо обратиться в Медицинский центр им. Рабина, где проводятся такие операции. Пациент проходит серию индивидуальных тестов, в результате которых рекомендуется специальная операция, подходящая для конкретного пациента. Ниже приведены подробные сведения о тестах, проводимых при подготовке к операции по эпилепсии, и о типах выполняемых операций. Не всегда необходимо проходить все тесты. Решение о проведении требуемых тестов и виде рекомендуемой операции зависит от типа эпилепсии и дополнительных характеристик, специфичных для каждого пациента.

Подготовка к операции при эпилепсии

Интегрированный мониторинг (Видео-ЭЭГ): этот тест проводится в некоторых больницах и включает в себя госпитализацию в течение нескольких последовательных дней, обычно от 3 дней до 2 недель. Во время теста пациента снимают с помощью видеокамеры для выявления эпилептического припадка, и в то же время электрическая активность мозга регистрируется с помощью электродов ЭЭГ. Цель теста – проверить корреляцию между изменением поведения пациента и электрической активностью мозга. Таким образом, можно доказать, что эти изменения в поведении действительно происходят от эпилепсии, а также определить, в какой области мозга начинается эпилептическая активность. Эта область называется зоной начала судорог. В ходе теста лекарственная терапия обычно сокращается или прекращается вовсе, чтобы уменьшить период времени до появления приступов. Палаты для стационарной госпитализации в отделении видео-ЭЭГ специально оборудованы и приспособлены для приема пациентов эпилептиков. Пациент получает внимательное медицинское обслуживание и наблюдение квалифицированного персонала.

Функциональная МРТ: этот тест измеряет изменения кровотока в различных областях мозга, когда они активны. Тест обычно проводится на этапах подготовки к операции, чтобы определить местоположение областей, ответственных за жизненно важные функции мозга, такие как речь, движение и память. Эта информация важна для планирования и принятия решения об операции, чтобы не повредить эти области в ходе операции.

Позитронно-эмиссионная томография (FDG-PЭT): этот тест используется для выявления областей, в которых наблюдается снижение метаболической активности относительно остальной части мозга, что позволяет предположить наличие эпилептического очага в той же области.

Компьютерная томография с однофотонной эмиссией: радиоактивный материал вводится внутривенно вскоре после начала эпилептического припадка и позволяет получить трехмерную карту кровотока в различных областях мозга. Тест помогает определить точное местоположение эпилептического очага.

Магнитоэнцефалография (MEG): это неинвазивное средство оценки активности клеток головного мозга с помощью электрического тока, который создает магнитные поля. Большим преимуществом этого теста является его безопасность, так как он не связан с излучением и не требует введения радиоактивных материалов. Электрический ток в нейронах создает электрическое поле очень низкой интенсивности, которое можно измерить с помощью сложных датчиков. Анализируя пространственную дисперсию магнитных полей, можно определить источник генератора тока (эпилептический очаг). Изображение объединено с МРТ, показывающим анатомическое положение частей мозга. МЭГ обладает превосходным разрешением, поэтому положение эпилептического очага, являющегося источником припадков, определяется очень точно (в миллиметрах). MEG также имеет отличное разрешение по времени. Его можно разделить событиями, которые происходят в миллисекундах друг от друга. Этот тест проводится в Медцентре им. Рабина, в Израиле.

Оценка и анализ эпилепсии для выбора метода лечения

Все возможные процедуры по оценке и лечению эпилепсии проводятся в считанных медцентрах Израиле, которые специализируются в этой области и имеют большой опыт в хирургии эпилепсии. Больница Бейлинсон предлагает все процедуры, доступные в настоящее время в Израиле, для лечения пациентов с эпилепсией. Врачи Медцентра им. Рабина имеют богатый клинический и исследовательский опыт в этой области, а также регулярно проходят куры профессиональной подготовки в ведущих центрах эпилепсии по всему миру. Ниже приведены подробности существующих тестов:

хирургическое лечение эпилепсии

Инвазивная регистрация электрической активности мозга

Процедура назначается, если вышеупомянутые тесты были выполнены и показали очаги эпилепсии, но все еще остается вопрос о том, есть ли другие очаги, или границы отдельных очагов не были определены на этих тестах.

В процессе процедуры электроды помещаются под контролем навигационной системы (MRI), в ткань мозга для регистрации электрической активности (в отличие от обычной регистрации ЭЭГ). Прямая запись из мозга дает лучшее разрешение и позволяет лучше локализовать эпилептический очаг, а также лучше всего определяет очаговые границы для планирования операции с целью уменьшения / прекращения эпилептических припадков.

Существует два способа имплантировать электроды:

    • Первый называется STEREO EEG (SEEG), когда через небольшие разрезы кожи и небольшие отверстия (несколько миллиметров) в черепе вводят 4-15 электродов из тонкой проволоки (диаметром около 1 мм). Хирург заранее планирует путь электрода, чтобы безопасно и точно достичь целевой области. После операции пациент пробуждается и затем госпитализируется на несколько дней (обычно 4-20 дней) с электродами в голове (кожа головы закрыта, и она не болит!). В течении пребывания в больнице пациент снижает дозировку противоэпилептических препаратов для возбуждения приступов и регистрации электрической активности в глубине мозга во время и между приступами. Анализ зарегистрированной электрической активности помогает обнаружить эпилептический очаг и принять решение о виде лечения.

    По окончании мониторинга электроды удаляются из мозга пациента под легкой анестезией.

    Если на основании записи и картирования, выполненных при помощи электродов, выясняется, что эпилептический очаг может быть удален с помощью резекции или заморожен, это дает пациенту шанс полного излечения на 40-90%. В этом случае пациент направляется на соответствующую операцию, которая выполняется в условиях госпитализации спустя несколько недель.

    Если эпилептический очаг не подлежит резекции, или имеется более одного очага, то для снижения частоты и тяжести приступов примерно на 50-80% необходима глубокая стимуляция головного мозга (DBS) или стимулятор блуждающего нерва (VNS). Эти процедуры также выполняются в условиях госпитализации, через несколько недель после процедуры инвазивной регистрации электрической активности мозга.

    • Другой вариант для имплантации электродов для инвазивного мониторинга – через «сеточную» операцию GRID, которая на самом деле является «открытой» операцией (краниотомия). В этой операции делается один разрез на коже головы, и в кости черепа открывается «окно» (которое закрывается в конце операции). Через это «окно» проходят «ковры» электродов, называемые решетчатыми и полосовыми электродами (Grid and strip electrodes), и вставляется небольшое количество глубоких электродов (аналогично электродам стерео-ЭЭГ). В конце операции кость и кожа закрываются и пациента переводят (после пробуждения и снятия интубации) в отделение мониторинга эпилепсии для обнаружения и регистрации эпилептических припадков, как в случае со стерео-ЭЭГ. В конце стадии регистрации пациент проходит другую операцию, при которой вставленные электроды вынимаются и, если возможно, удаляется эпилептический очаг. Если регистрация сигналов зафиксировала очаг, который вовлекает важные функциональные области, такие как участки мозга, ответственные за разговор и движение, или определяется более одного очага или разветвленный очаг без четких границ, то электроды удаляются без резекции очагов. В таком случае пациент направляется на операцию по имплантации эдектростимулятора блуждающего нерва (VNS).

Доктор Тамир основала службу функциональной нейрохирургии в больнице Белинсон в 2018 году. Это первая подобная услуга в больничной кассе Клалит.

Доктор Тамир получила медицинское образование и степень доктора в Еврейском университете в Иерусалиме, специализировалась в отделении нейрохирургии в больнице Хадасса Эйн Керем, и два года проходила стажировку в качестве ведущего хирурга в отделении нейрохирургии в Университетской больнице UCSF в Сан-Франциско, Калифорния (США), – одном из ведущих центров в этой области в мире. В рамках стажировки она оперировала пациентов со всего мира и приобрела обширный опыт в хирургическом лечении эпилепсии и новаторских исследованиях в данной области.

Виды операций при эпилепсии

Резекция эпилептического очага (экстратемпоральная резекция): эта операция направлена ​​на излечение заболевания. Если эпилептический очаг известен (с помощью неинвазивных тестов, таких как МРТ или Видео-ЭЭГ или после инвазивного мониторинга), и не находится в «функциональной» области (т. е. эпилептический очаг не включает область, жизненно важную для движения рук или ног, формирования речи, языка и памяти), необходимо выполнить операцию краниотомии, чтобы удалить эту область и дать пациенту 40-90% шансов на полное выздоровление от эпилепсии, в то время как в остальном проценте случаев у пациентов обычно наблюдается значительное уменьшение частоты приступов.

Операция выполняется с использованием передовых средств, таких как навигационная система с МРТ, интраоперационная КТ, хирургический микроскоп и точная диссекция. Цель операции – излечить пациента от эпилептических приступов без потери жизненно необходимых функций. В случае, если эпилептический очаг расположен вблизи «функциональных» зон и существует риск травмирования этих зон во время операции, операция выполняется частично путем прижигания (без боли), при этом постоянно следя за функциями, чтобы обеспечить безопасную резекцию без причинения ущерба.

После операции пациент продолжает прием обычных противосудорожных препаратов в течение года или двух. Если в течение этого периода нет приступов, прием лекарств можно постепенно уменьшить до тех пор, пока он не будет прекращен совсем, в некоторых случаях. Это лечение принято во всем мире в передовых центрах лечения эпилепсии и уже много лет успешно осуществляется с отличными результатами.

Электростимулятор блуждающего нерва (VNS): когда эпилептический очаг не подлежит резекции или когда имеется более одного очага фокальной или генерализованной эпилепсии, и даже когда пациент отказывается от резекции эпилептического очага, существует вероятность имплантации нейростимулятора. При этой операции короткий электрод, обернутый вокруг блуждающего нерва, имплантируется в шею, а электростимулятор (подкожно прикрепленный к электроду) имплантируется в грудную клетку, под кожу. Блуждающий нерв является одним из основных нервов в головном мозге и специфичен для области мозга, называемой таламус, и участвует в нейронной сети эпилептических нейронов у большинства пациентов. Электростимуляция нерва с помощью нейростимулятора снижает частоту приступов на 50-80%.

Продолжительность операции – около полутора часов, а пациент обычно выписывается на следующий день домой. Включение электростимулятора выполняется через две недели после его имплантации, а настройку осуществляет невролог. Включение электростимулятора поначалу может вызывать обратимые побочные эффекты, такие как хрипота, кашель и затруднение дыхания и глотания, которые обычно проходят или значительно уменьшаются через две недели. В любой момент можно изменить настройки стимулятора, которые управляются внешним магнитным браслетом, если пациент или его семья чувствуют приближающийся приступ. Основными рисками данной операции являются инфекция и кровотечение в шейном или грудном отделах. Эти осложнения не распространены (менее 5%) и поддаются лечению.

Глубокая стимуляция мозга (DBS): эта опция теперь доступна для пациентов с фокальной эпилепсией, которым ранее был имплантирован стимулятор блуждающего нерва (VNS), который не уменьшил частоту и тяжесть приступов более чем 50%. Электростимулятор глубокой стимуляции мозга включает в себя имплантированные электроды в головном мозге (выглядят как проводки толщиной приблизительно 1 мм) на участке с эпилептической активностью, а также электростимулятор, который имплантируется в грудь под кожу и соединен с электродами проводами, проходящими под кожей по бокам шеи. Электроды имплантируются в мозг при помощи малоинвазивного и точного метода через небольшие отверстия в черепе (примерно 1,5 см в диаметре).

Электростимуляция мозга вызывает снижение на 80% частоты приступов, а ее эффективность повышается в первые годы. Эта технология существует уже в течение 20 лет и широко используется при лечении двигательных расстройств (болезнь Паркинсона, первоначальный тремор и т.д.). В последнее время (последние два год) этот метод утвержден во всем мире для использования при эпилепсии, учитывая значительный успех в борьбе с эпилептическими приступами по результатам международных исследованиий с большим количеством участников.

 

По материалам статей доктора Идит Тамир (Idit Tamir, MD, PhD), заведующей службой функциональной нейрохирургии Медцентра им. Рабина.

 

    Форма заявки

    Наши консультанты свяжутся с Вами в самое ближайшее время и предоставят полную информацию по Вашей проблеме.

    Обратите внимание

    Для назначения консультаций гражданам Израиля обращайтесь по телефону 03-9376666
     
    Согласен/-на с политикой обработки данных

    Политика обработки данных

     

    Медицинский центр им. Рабин

      Согласен/-на с политикой обработки данных

      Политика обработки данных

        Уточнить стоимость

        Оставьте свой телефон и мы перезвоним Вам в ближайшее время.

        Обратите внимание

        Для назначения консультаций гражданам Израиля обращайтесь по телефону 03-9376666

        Согласен/-на с политикой обработки данных

        Политика обработки данных

          Задать вопрос специалисту

          Оставьте свой телефон и мы перезвоним Вам в ближайшее время.

          Обратите внимание

          Для назначения консультаций гражданам Израиля обращайтесь по телефону 03-9376666

          Согласен/-на с политикой обработки данных

          Политика обработки данных

            Заказать бесплатный звонок

            Оставьте свой телефон и мы перезвоним Вам в ближайшее время.

            Обратите внимание

            Для назначения консультаций гражданам Израиля обращайтесь по телефону 03-9376666

            Согласен/-на с политикой обработки данных

            Политика обработки данных

            Перейти к содержимому