Какую функцию выполняет печень? В каких случаях требуется проводить резекцию печени?
Регенерируется ли печень после операции? Каким образом на сегодняшний день
оперируются считавшиеся ранее неоперабельными опухоли? Какую подготовку нужно
пройти до операции? Каким образом выполняется операция? Какие риски и какой процент
успеха? В каких медицинских центрах и у каких специалистов стоит проходить операции на
печени? В данной статье Вы найдете ответы на эти вопросы.

Редакция статьи: Профессор Эран Садот – заведующий подразделением хирургии печени,
поджелудочной железы и желчных протоков Медицинского Центра им. Рабина

Печень: анатомия и физиология

Печень состоит из 2 долей и 8 сегментов. Разделение на сегменты зависит от кровеносных сосудов, питающих печень. Печень выполняет несколько важнейших функций, среди которых:

  • Дезинтоксикация
  • Желчеобразование
  • Обмен веществ
  • Производство и хранение витаминов и гликогена
  • Образование глюкозы и поддержание ее уровня в крови
  • Образование факторов свертываемости крови
  • Образование белков для иммунной системы

В каких случаях требуется операция на печени?

Наиболее частой причиной операции на печени является рак. Тем не менее хирургическое вмешательство может потребоваться также при некоторых доброкачественные заболеваниях печени или при травмах. Злокачественные заболевания печени могут быть как первичного, так и вторичного характера (метастазы).

Злокачественные опухоли печени:

1. Гепатоцеллюлярная карцинома – наиболее распространенная злокачественная опухоль печени. Пациенты, страдающие инфекционными гепатитом B или С или циррозом печени, имеют повышенный риск развития этого вида рака печени. По этой причине в МЦ им. Рабина такие пациенты находятся под плотным наблюдением специалистов института гепатологии.
2. Холангиокарцинома – второй по распространенности первичный рак печени. В данном случае источником злокачественных клеток являются внутрипеченочные желчевыводящие пути.
3. Вторичные опухоли печени – в случаях, когда печень поражается метастазами опухоли, имеющей первичный очаг в другом органе. Наиболее распространенной опухолью, отправляющей метастазы в печень, является рак кишечника. При этом печень может быть поражена также метастазами при раке желудка, раке молочной железы, раке легких, раке поджелудочной железы, раке яичников, нейроэндокринном раке и др.

Доброкачественные опухоли, при которых может потребоваться операция на печени:

1. Простые кисты – круглые или овальные образования с жидкостным содержимым. В большинстве случаев подобные образования имеют низкий риск перерождения в злокачественную опухоль.
2. Гемангиомы – опухоли кровеносных сосудов, в редких случаях имеющих тенденцию к росту и малигнизации.
3. Фокальная нодулярная гиперплазия – образование, возникающее при мальформации внутрипеченочных сосудов, за счет нормальных печеночных клеток. Имеет очень низкий, практически нулевой риск малигнизации.

Доброкачественные опухоли маленького размера, не имеющие тенденцию к росту, оперируются только в тех случаях, когда они вызывают симптомы, например боль, связанную с давлением на соседние органы. В подавляющем большинстве случаев операции при доброкачественных опухолях печени в МЦ им. Рабина проводятся малоинвазивным лапароскопическим методом. Бессимптомные доброкачественные опухоли обычно не требуют операции, а только регулярного наблюдения. Только в случае, если их размер больше 5 см, можно взвесить необходимость хирургического вмешательства. Еще одна доброкачественная болезнь – образование абсцесса в печени. Обычно абсцесс образовывается в ограниченной полости печени, которая наполняется гноем. В большинстве случаев мы можем справиться с этой проблемой посредством чрескожного дренажа и антибиотики.

Методы превратить неоперабельную опухоль в операбельную

В последние несколько лет произошли значительные изменения в подходе к лечению опухолей печени. Эти изменения позволяют нам на сегодняшний день проводить операции в тех случаях, которые еще до недавнего времени считались неоперабельными из-за очень большого размера опухоли или из-за распространения метастаз опухоли.

В Медицинском Центре им. Рабина мы применяем несколько методик, которые позволяют нам достичь излечения (5-летней выживаемости) в 3 раза большему количеству пациентов, чем раньше.

В случае, если требуется столь обширная резекция, после которой остается меньше 30% от объема печени, пациент имеет высокий риск развития послеоперационной печеночной недостаточности. Поэтому в данных случаях мы взвешиваем проведение в предоперационный период необходимых мероприятий для увеличения объема здоровой части печени вместе с уменьшением объема части, предназначенной для удаления. Также, в случаях большого размера опухоли или при распространении очагов опухоли в обеих долях печени мы проводим мероприятия для уменьшения размеров или количества очагов поражения.

Среди процедур, которые мы можем рекомендовать в соответствующих случаях нашим пациентам:

1. Эмболизация сосудов печени
После частичной резекции у печени есть способность регенерации, то есть восстановления удаленной части. Вместе с этим крайне важно на этапе планирования операции определить объем оставшейся после резекции части печени для обеспечения нормального функционирования в послеоперационный период. На сегодняшний день мы в МЦ им. Рабина еще до операции проводим расчеты остаточного объема печени при помощи специальной программы и трехмерной компьютерной симуляции. Одним из применяемых нами предоперационных методов увеличения объема печени является эмболизация сосудов печени, примерно через полтора месяца после которой, мы наблюдаем значительное увеличение объема здоровой части печени. В ходе процедуры, проводимой под рентгеновским контролем, в печеночную вену, обеспечивающую кровоснабжение той доле печени, в которой находится опухоль и которую планируется удалить, вводится специальное вещество, перекрывающее поступление в нее крови. Таким образом, основная масса крови перенаправляется в другую долю, что вызывает ее быстрый рост, в то время как доля с опухолью, предназначенная для резекции, уменьшается в размерах.

2. Регионарная химиотерапия
Регионарная направленная химиотерапия, при которой химиотерапевтические препараты вводятся непосредственно через печеночную артерию (Hepatic Artery Infusion) с целью уменьшения объема опухоли до проведения операции. Данная процедура проводится только в ведущих медицинских центрах мира и требует специальных навыков. В ходе процедуры химиотерапевтические препараты доставляются непосредственно в печень, не нанося при этом вреда другим органам. Благодаря тому факту, что лекарство поступает непосредственно в печень, и не распространяется по всему организму, ее эффективность гораздо выше обычных традиционных методов. Кроме этого, так как печень выполняет помимо прочего также функции фильтра для различного рода токсинов нейтрализуются возможность многих побочных эффектов таких как облысение, нейропатия, кожные проявления и другие, характерные для стандартной химиотерапии явления. При помощи регионарной направленной химиотерапии можно также в более 50% случаев с обширным метастатическим поражением печени превратить неоперабельную ранее картину в операбельную. Даже в тех случаях, когда проведение полного удаления остаточной опухоли невозможно, регионарная направленная в печень химиотерапия замедляет развитие болезни и продлевает жизнь пациента.

3. Cтереотакcическая радиотерапия (SBRT( и Селективная внутренняя радиотерапия (SIRT).
Лучевая терапия обычно не является основным методом лечения опухолей печени, так как доза облучения, которую можно дать на всю печень, не нарушив печеночные функции достаточно ограничена. Тем не менее в последнее время мы применяем новые методы лучевой терапии такие как: — SBRT стереотаксическая фокусированная радиотерапия — это радиохирургический метод, при котором очень высокая доза облучения фокусируется исключительно на опухоли, не нанося при этом вреда окружающим здоровым тканям. — SIRT селективная внутренняя радиотерапия — в ходе которой через печеночную артерию, питающую опухоль, вводятся специальные радиоактивные микросферы, которые попадая к очагам опухоли разрушают ее. Вследствие того, что период полураспада микросфер примерно 65 часов, а диаметр их действия всего 2 мм разрушению подвергаются только очаги опухоли, с нанесением минимального вреда окружающим тканям.

4. Комбинированная резекция с радиочастотная абляцией или крио деструкцией очагов опухоли – проводится в случае метастатического поражения обеих долей печени. В ходе операции часть очагов удаляется, а часть разрушается при помощи высокой или низкой температуры или специального вещества.

Кого нельзя оперировать?

Есть несколько категорий пациентов, которым не показана операция или у которых есть особые ограничения возможного объема резекции печени. В эти категории входят:

1. Пациенты, страдающие значительным снижением печеночных функций на фоне цирроза печени или длительной химиотерапии.
2. Важно учитывать, что чем меньший объем печени остается после резекции, тем выше риск развития печеночной недостаточности в послеоперационный период. Поэтому пациентам с нормальными печеночными функциями можно удалять не более 80% печени, пациентам с жировой печенью (non-alcoholic steatohepatitis) не более 70%, а пациентам, страдающим от цирроза печени не более 60%.
3. Операция не показана в случаях, когда опухоль вовлекает все кровеносные сосуды, которые питают печень.
4. В большинстве случаев операция не показана также при прогрессивных стадиях заболевания, когда метастазы поразили кроме печени также другие органы.

Предоперационная визуальная диагностика

Мы в МЦ им. Рабина проводим серию предоперационных проверок, цель которых выявить факторы рисков у пациента во время и после операции, оценить его общее состояние и сопутствующие заболевания, определить стадию заболевания, создать трехмерную модель печени и рассчитать остаточный объем, создать “навигационную карту" для более точного планирования операции. С этой целью мы проводим проверки, позволяющие нам получить максимум информации. Проверки могут включать такие исследования как ПЭТ КТ, МРТ и МРПХГ, КТ по специальному протоколу печени. Для оценки состояния сердца и легких мы проводим эхокардиографию сердца и исследование функций легких. Также проводятся гастроскопия и колоноскопия и лабораторные анализы, включая онкомаркеры.

Как проводится операция на печени?

Кровоснабжение печени происходит через крупные кровеносные сосуды, поэтому операции на печени требуют особых хирургических навыков, чтобы избежать опасного для жизни пациента кровотечения. В последние годы появление новых хирургических техник, в основном малоинвазивных лапароскопических и роботизированных, позволяют проводить подобные операции с более высокой точностью и безопасностью, чем прежде.

Медицинский центр им. Рабина и входящая в его состав многопрофильная больница Бейлинсон оснащены наиболее прогрессивными и высокотехнологичными инструментами, позволяющими проводить весь спектр операций при травме или раке печени.

При удалении опухолей особое внимание уделяется сохранению здоровой ткани печени, уменьшая таким образом риск возможных послеоперационных осложнений. В случаях, когда опухоль находится кроме печени также в толстом кишечнике, мы можем удалить оба образование в ходе одной операции, что улучшает прогнозы на полное выздоровление в дальнейшем.

Возможные осложнения и правильный выбор хирурга и медицинского центра для снижения рисков

По мировой статистике риск развития осложнений после операции на печени достигает 30%, при чем более половины из них являются существенными осложнениями. Среди наиболее частых: протекание желчи, легочные осложнения, почечная или печеночная недостаточность. Печеночная недостаточность является наиболее опасным возможным осложнением с возможным летальным исходом. Статистика летальных исходов после операций на печени в мировых медицинских центрах составляет более 3%. В связи с высокими рисками мировой организацией здравоохранения были проведены исследования, с целью проверить в каких медицинских центрах статистика осложнений и смертности после операций на печени ниже. По результатам исследования выяснилось, что процент успеха операции и напрямую связан со специализацией хирурга в области хирургии печени и от уровня медицинского центра, в котором проводится операция.По мировой статистике риск развития осложнений после операции на печени достигает 30%, при чем более половины из них являются существенными осложнениями. Среди наиболее частых: протекание желчи, легочные осложнения, почечная или печеночная недостаточность. Печеночная недостаточность является наиболее опасным возможным осложнением с возможным летальным исходом. Статистика летальных исходов после операций на печени в мировых медицинских центрах составляет более 3%. В связи с высокими рисками мировой организацией здравоохранения были проведены исследования, с целью проверить в каких медицинских центрах статистика осложнений и смертности после операций на печени ниже. По результатам исследования выяснилось, что процент успеха операции и напрямую связан со специализацией хирурга в области хирургии печени и от уровня медицинского центра, в котором проводится операция.